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Behandlung von Zwangsstörungen bei Patienten mit psychiatrischer Komorbidität

Psychiatrische Komorbiditäten erschweren die Behandlung von Zwangsstörungen (OCD) und sind in der klinischen Praxis eher die Regel als die Ausnahme (Tabelle 1).1-6 Trotzdem haben überraschend wenige Studien die Auswirkungen von Komorbiditäten auf die Behandlung von Zwangsstörungen untersucht, und die Ergebnisse waren gemischt.

Für den typischen Patienten mit Zwangssymptomen diskutieren wir unsere Erfahrungen und Beweise, die:

  • klinisch nützliche Werkzeuge, um OCD von anderen obsessiven und Angststörungen zu unterscheiden
  • wie man Komorbiditäten anspricht, die eine akute Gefahr darstellen oder eine wirksame Psychotherapie verhindern würden
  • wie man First-Line—OCD—Behandlungen – kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SRIs) 7-9 – modifiziert, um auch die meisten komorbiden Störungen zu behandeln.

Tabelle 1

Häufige psychiatrische Komorbiditäten mit Zwangsstörungen

Komorbiditäten Geschätzte Prävalenz bei OCD-Patienten
Persönlichkeitsstörungen 63%
Major Depression 28 bis 31%
Einfache Phobie 7 bis 48%
Soziale Phobie 11 bis 16%
Bipolare Störung 15%
Essstörungen 8 bis 13%
Alkohol missbrauch 8%
Panikstörung 6 bis 12%
Tourette-Syndrom oder Tic-Störungen 6 bis 7%
Quelle: Daten aus Referenzen 1-6

IST OCD PRIMÄR?

Zwangsstörungen wie Zwangsgedanken oder sich wiederholendes Verhalten können bei einer Reihe von psychiatrischen Störungen auftreten. Die Unterscheidung von Zwangsstörungen von maskierenden oder gleichzeitig auftretenden Zuständen ist wichtig, da Interventionen unterschiedlich sein können.

Patienten mit generalisierter Angststörung (GAD) können beispielsweise wiederkäuende, ängstliche Gedanken verspüren, die Obsessionen nachahmen. Somatoforme Zustände wie Hypochondrie oder körperdysmorphe Störung sind durch intensive Beschäftigung mit Krankheit bzw. Repetitives oder zwanghaftes Verhalten kann bei Impulskontrolle oder Entwicklungsstörungen wie pathologischem Glücksspiel, Trichotillomanie und Asperger-Störung beobachtet werden.

Berücksichtigen Sie die Funktion der Symptome eines Patienten, um Zwangsstörungen von diesen Zuständen zu unterscheiden. Bei Zwangsstörungen werden Obsessionen als Ego-dystonisch erlebt und verursachen im Allgemeinen große Angstzustände. OCD-Patienten führen zwanghafte Rituale durch, um Angstzustände zu lindern, aber keine Freude an ihren Handlungen zu haben. Vergleichen Sie dies mit dem sich wiederholenden Verhalten der Trichotillomanie – allgemein als angenehm oder erfreulich empfunden — oder mit Gads Grübelgedanken – die als egosyntonische Sorgen um reale Situationen angesehen werden.

BEURTEILUNG VON Zwangsstörungen, KOMORBIDEN ZUSTÄNDEN

Wenn Sie eine psychiatrische Komorbidität mit Zwangsstörungen vermuten, ist eine genaue und gründliche Beurteilung der Schlüssel für eine erfolgreiche Behandlung (Tabelle 2).10-14

In Spezialkliniken für Zwangsstörungen wird das strukturierte klinische Interview für DSM-IV (SCID-IV) 15 oder Der Interviewplan für Angststörungen für die DSM-IV (ADIS-IV) 10 werden routinemäßig zur Beurteilung der häufigsten komorbiden Zustände gegeben. In der klinischen Praxis können diese Instrumente jedoch bis zu mehreren Stunden dauern, insbesondere bei Patienten, die Kriterien für mehrere Störungen erfüllen.

Eine Alternative könnte das Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) sein.11 Das MINI ist ein kurzes, strukturiertes diagnostisches Interview für DSM-IV und ICD-10, das etwa 15 Minuten dauert und auf die meisten Bedingungen untersucht, die häufig mit OCD einhergehen. Der MINI liefert weniger detaillierte Informationen als der SCID-IV oder der ADIS-IV, ermöglicht jedoch eine schnelle und genaue Diagnose in einem strukturierten Format.

Tabelle 2

Allgemeine Bewertungsinstrumente für Patienten mit Verdacht auf Zwangsstörung

Strukturierte klinische Interviews Verabreichungszeit Anwendung
Interviewplan für Angststörungen-IV (ADIS-IV) 2+ Stunden Detaillierte Beurteilung von Angststörungen
Mini-Internationales Neuropsychiatrisches Interview (MINI) 15 bis 30 min Kurzer Bildschirm zur Diagnose
OCD-spezifische Maßnahmen
Yale-Brown Obsessive Compulsive Skala (YBOCS) 30 min Schweregrad und OCD-Symptomtypen
Obsessive Compulsive Inventory-Revised (OCI-R) 5 bis 10 min Selbstbericht Schweregrad der OCD-Symptome
Quelle: Daten aus Referenzen 10-14

OCD-Schweregrad. Nachdem Sie OCD und alle gleichzeitig auftretenden Zustände diagnostiziert haben, können Ihnen zahlreiche Symptommaßnahmen helfen, OCD-Symptome und -Schweregrad zu beurteilen und die Behandlung zu planen.

Die Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS) ist weit verbreitet.12,13 Es enthält eine Checkliste mit häufigen Obsessionen und Zwängen sowie 10-Elementen, die Interferenzen mit dem täglichen Leben, Stress, Widerstand, Kontrolle und Zeitaufwand für Symptome messen. Jeder Gegenstand wird von 0 bis 4 bewertet, was einer Gesamtpunktzahl von 0 bis 40 entspricht.

Das YBOCS hat eine gute Zuverlässigkeit und Validität, ist sowohl in klinisch bewerteten als auch in selbst bewerteten Versionen erhältlich und kann wiederholt verabreicht werden, um den Behandlungsfortschritt zu messen. Eine Yale-Brown-Zwangsskala für Kinder (CYBOCS) ist nützlich für Patienten im Alter von 6 bis 17.16

BEHANDLUNG VON UNKOMPLIZIERTER ZWANGSSTÖRUNG

CBT. Wenn OCD nicht gleichzeitig mit einer anderen Diagnose auftritt, empfehlen Expertenkonsens-Richtlinien CBT als Erstbehandlung.17 Die meisten Patienten, die mit einer ERP-Therapie (Exposure and Response Prevention) behandelt werden – der spezialisierten CBT zur Verringerung von Angstzuständen, die Zwangssymptome auslösen — berichten von reduzierten Symptomen und behalten diese Gewinne häufig im Laufe der Zeit bei.18

In Spezialkliniken nehmen Patienten häufig an intensiven ÜBUNGEN teil (2 Stunden pro Tag, 3 bis 5 Mal pro Woche für etwa 3 Wochen). Obwohl Studien hervorragende Ergebnisse mit intensiver OCD-Behandlung finden18 Es ist nicht immer praktisch oder indiziert (wie bei Patienten mit mäßigen Symptomen). Weniger intensive Protokolle wie zweiwöchentliche Sitzungen haben sich auch in Studien als vielversprechend erwiesen, in denen untersucht wurde, wie sich die Sitzungshäufigkeit auf das Behandlungsergebnis auswirkt.19

Viele Studien, die die Wirksamkeit von ERP bei Zwangsstörungen belegen, haben relativ homogene Proben unter gut kontrollierten Bedingungen eingeschlossen. Einige Untersuchungen haben auch gute Auswirkungen auf ERP gefunden, wenn Patienten mit komplexen Behandlungsanamnesen, begleitender Pharmakotherapie und komorbiden Zuständen einbezogen wurden.20

Medikamente. Funktionelle Bildgebungsstudien legen nahe, dass OCD aus einer Dysregulation im sogenannten „OCD—Kreislauf“ resultiert – dem orbitofrontalen Kortex, dem anterioren cingulären und dem Nucleus caudatus. Bei Patienten mit Zwangsstörungen ist die metabolische Aktivität in dieser Region in Ruhe im Vergleich zu Kontrollen erhöht, nimmt mit den Symptomen weiter zu und nimmt nach erfolgreicher Behandlung ab.21 Die Serotonin-Hypothese – die aus der Beobachtung hervorging, dass OCD—Symptome auf serotonerge Medikamente, aber nicht auf noradrenerge Medikamente ansprachen – deutet auf eine Dysregulation des Serotonin-Systems bei Patienten mit OCD hin.

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