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Caso de PACE: Cuando Citalopram 20mg no es Citalopram 20mg

Un participante de PACE de 82 años fue dado de alta del hospital local con 3 nuevas recetas psiquiátricas:

  • Citalopram 20 mg QAM
  • Ácido valproico 500 mg BID
  • Quetiapina 25 mg QHS

Su PMH relevante es importante para la enfermedad cardíaca hipertensiva, la fibrilación auricular y el reflujo ácido para los que está siendo tratado con:

  • Digoxina 125 mcg QD para fibrilación auricular
  • Doxazosina 4 mg QD para hipertensión
  • Furosemida 80 mg QD para hipertensión
  • Losartán 50 mg QD para hipertensión
  • Metoprolol XL 50 mg QAM para hipertensión
  • Cloruro de potasio 20mEq QAM para suplementación de potasio (debido a furosemida)
  • Omeprazol 20 mg QAM para reflujo ácido

Dado el PMH de este participante y los medicamentos concomitantes, al farmacéutico clínico le preocupaba que esta nueva receta de citalopram pudiera ponerlo en riesgo de prolongación del intervalo QT y arritmias cardíacas potencialmente mortales. Este participante fue dado de alta con la dosis máxima recomendada geriátrica de citalopram: 20 mg.

Estudios epidemiológicos recientes han demostrado que dosis superiores a 20 mg en pacientes >60 años de edad aumentan el riesgo de prolongación del intervalo QT. Mientras que el citalopram se prescribió a la dosis de 20 mg, el farmacéutico se dio cuenta de que este participante terminaría con concentraciones plasmáticas más altas de lo esperado de una dosis típica de 20 mg debido al «impulso cinético» a través de la inhibición competitiva.

El omeprazol es un inhibidor» moderado » del CYP2C19. Citalopram es metabolizado extensamente por CYP2C19. Un estudio farmacocinético de 2010 mostró que después de 18 días de tratamiento simultáneo con citalopram y 20 mg de omeprazol, las concentraciones plasmáticas de citalopram fueron aproximadamente un 120% más altas en comparación con el tratamiento sin omeprazol simultáneo.1 Por lo tanto, este participante podría potencialmente terminar con niveles plasmáticos de citalopram más altos de lo que normalmente se espera de 20 mg. Específicamente, las concentraciones plasmáticas de citalopram podrían ser equivalentes a > 40 mg—¡más del doble de las recomendaciones de dosificación geriátrica actuales!

Además, la composición genética del participante era desconocida: si fuera un «metabolizador pobre» CYP2C19, las concentraciones plasmáticas de citalopram serían aún más altas.

El riesgo de prolongación del intervalo QT aumenta aún más, dados los antecedentes cardíacos de este participante, el uso de furosemida (asociada con alteraciones electrolíticas) y quetiapina (asociada con prolongación del intervalo QT), y el uso de digoxina y metoprolol (ambos pueden disminuir la frecuencia cardíaca y precipitar bradicardia, que se ha asociado con prolongación del intervalo QT).

INTERVENCIÓN CK:
El farmacéutico clínico alertó al médico de la interacción citalopram-omeprazol y recomendó cambiar el inhibidor de la bomba de protones (IBP) a pantoprazol, ya que no era clínicamente apropiado interrumpir el tratamiento con IBP en ese momento. El pantoprazol no inhibe el CYP2C19 en la medida en que lo hace el omeprazol, y no «aumentará» las concentraciones plasmáticas de citalopram.

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