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El Nuevo Sistema de Clasificación para el TOC de Codo Da La Localización de la Lesión a Su Debido

Jul. 20, 2015 / Ortopedia / Salud deportiva

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Por Joel Kolmodin, MD, y Paul Saluan, MD

La osteocondritis disecante (TOC) del codo es cada vez más frecuente en la población pediátrica de los Estados Unidos, particularmente en atletas jóvenes que lanzan, como jugadores de béisbol. Se cree que la condición es secundaria a las fuerzas de compresión y corte repetitivas ejercidas por la cabeza radial en el capitelo humeral durante el movimiento de lanzamiento. Se ha demostrado que estas fuerzas causan microtraumas del cartílago articular, lo que lleva a la avascularización, la fractura y, en última instancia, el desprendimiento manifiesto del hueso subcondral. Los cambios traumáticos en el cartílago conducen invariablemente a la aparición insidiosa de dolor y limitación funcional, a menudo acompañados de síntomas mecánicos y pérdida significativa de movimiento en lesiones avanzadas.

La clasificación de Takahara

Las opciones de tratamiento para las lesiones del TOC capitelar son numerosas, desde reposo simple hasta desbridamiento y perforación artroscópicos, fijación de fragmentos y transferencia de autoinjerto o aloinjerto. Todas las opciones de tratamiento pueden tener éxito cuando se utilizan en el escenario clínico apropiado.

Desde su publicación en 2007, la clasificación de Takahara para lesiones TOC pediátricas del capitelo1 ha demostrado ser una herramienta valiosa para guiar el manejo de las lesiones TOC. La clasificación establece dos grupos de pacientes:

  • Aquellos con lesiones estables, que pueden sanar completamente con reposo
  • Aquellos con lesiones inestables, que requieren cirugía para obtener resultados satisfactorios

Las lesiones estables se definieron como aquellas que se presentan en un capitelo con una fisis abierta, muestran cambios radiográficos de bajo grado y han mantenido el rango de movimiento del codo (ROM). Por el contrario, las lesiones inestables se definieron como aquellas que se encuentran en un capitelo con una fisis cerrada, muestran cambios radiográficos de mayor grado y tienen una restricción del movimiento del codo mayor de 20 grados.

Cuando el esquema de Takahara se queda corto

, generalmente se acepta que las lesiones estables pueden tratarse eficazmente sin cirugía, pero la toma de decisiones quirúrgicas con respecto a las lesiones inestables no se ha dilucidado completamente. Si bien el sistema de clasificación de Takahara ha demostrado ser muy útil para guiar la decisión de seguir el manejo no quirúrgico sobre el quirúrgico, no incluye pautas discretas para dirigir el manejo quirúrgico en función de las características de la lesión. Un elemento clave que no se tiene en cuenta en el esquema de clasificación es la localización de la lesión en el capitelo, que se reconoce cada vez más como con implicaciones significativas en el manejo quirúrgico.

Estudios biomecánicos cadavéricos anteriores han demostrado que la laxitud del valgo capitelar y las presiones de contacto aumentan en presencia de lesiones TOC capitulares y que estas presiones de contacto son mayores en defectos laterales que en defectos centrales. De manera similar, muchos estudios clínicos han demostrado que las lesiones laterales tienden a estar asociadas con síntomas más graves y pérdida de la función. Se observan resultados mucho mejores cuando las lesiones laterales se tratan con intervenciones quirúrgicas agresivas, como la reconstrucción de autoinjerto.

Clasificación modificada propuesta

En vista de esta evidencia, hemos propuesto y publicado un refinamiento de la clasificación de Takahara para lesiones TOC del codo (Tabla).

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Esta modificación se basa en la localización de la lesión en el capitelo, determinada en una vista supinada flexionada de 45 grados del codo (Figuras 1 y 2). El capitelo se divide en dos mitades, definiendo lesiones mediales (tipo II) y laterales (tipo III). El grado radiográfico se evalúa utilizando la clasificación Minami.

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Gráfico 1 (izquierda) Una radiografía anteroposterior supinada flexionada de 45 grados de un codo con lesiones TOC de tipo II (medial) y tipo III (lateral). Reimpreso de Kolmodin y Saluan.2. Figura 2 (derecha). Radiografía de un codo con una lesión TOC tipo IIIb. Reimpreso de Kolmodin y Saluan.

Las lesiones de tipo I («estables») tienen una fisis capitelar abierta, hallazgos radiográficos de grado I y una ROM casi completa en el momento del diagnóstico. La mayoría de estas lesiones se curan por completo si se tratan con reposo completo.

Las lesiones de tipo II («inestables») son aquellas con una fisis capitelar cerrada, un perfil radiográfico de grado II/III o presentación con ROM de codo restringido y una ubicación medial a la línea central radial de la cabeza. Estas lesiones tienden a responder bien al desbridamiento o reparación simples.

Las lesiones de tipo IIIa («inestables») tienen una fisis capitelar cerrada, hallazgos radiográficos de grado II/III o presentación con ROM de codo restringido y una ubicación lateral a la línea central radial de la cabeza. Tienden a mejorar con terapias más agresivas, como la reparación o la reconstrucción.

Las lesiones de tipo IIIb («inestables») son aquellas con una fisis capitelar cerrada, un perfil radiográfico de grado II/III o presentación con ROM de codo restringido, y una ubicación lateral a la línea central radial de la cabeza, incluido el margen lateral del cartílago. Estas lesiones requieren reconstrucción, que mejora la estabilidad y reduce las fuerzas de corte experimentado por el epicóndilo lateral.

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Creemos que nuestra actualización de la clasificación de Takahara, al tener en cuenta la ubicación de la lesión, refleja mejor los escenarios clínicos con los que se encuentran los médicos y las preguntas actuales que se abordan en la literatura. Anticipamos que nuestro esquema de clasificación actualizado mejorará la forma en que se caracterizan y tratan sistemáticamente las lesiones del TOC capitelar y ayudará a guiar el manejo quirúrgico de manera más efectiva y a dar forma a los esfuerzos de investigación posteriores.

El Dr. Kolmodin es residente de cirugía ortopédica de cuarto año en el Departamento de Cirugía Ortopédica.

Dr. Saluan es cirujano del Centro de Ortopedia Pediátrica y del Centro de Salud Deportiva de Cleveland Clinic en el Departamento de Cirugía Ortopédica

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