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Tratamiento del TOC en pacientes con comorbilidad psiquiátrica

Las comorbilidades psiquiátricas complican el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y son mucho más la regla que la excepción en la práctica clínica (Tabla 1).1-6 Aún así, sorprendentemente pocos estudios han examinado los efectos de las comorbilidades en el tratamiento del TOC, y los resultados han sido mixtos.

Para el paciente típico con síntomas obsesivo-compulsivos, discutimos nuestra experiencia y evidencia que respalda:

  • herramientas clínicamente útiles para diferenciar el TOC de otros trastornos obsesivos y de ansiedad
  • cómo abordar las comorbilidades que representan un peligro agudo o podrían prevenir una psicoterapia eficaz
  • cómo modificar los tratamientos de primera línea para el TOC-terapia cognitiva conductual (TCC) e inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS)7-9—para controlar también la mayoría de los trastornos comórbidos.

Tabla 1

psiquiátrica frecuente la comorbilidad con TOC

Comorbilidades Estimado de prevalencia en pacientes con TOC
trastornos de la Personalidad 63%
El trastorno depresivo mayor 28 a 31%
fobia Simple 7 a 48%
la fobia Social 11 a 16%
el trastorno Bipolar 15%
Trastornos de la alimentación 8 a 13%
el Alcohol abuso 8%
el trastorno de Pánico 6 a 12%
el síndrome de Tourette o trastornos de tics 6 a 7%
Fuente: Datos de referencias 1-6

ES TOC PRIMARIA?

Los pensamientos obsesivos similares al TOC o los comportamientos repetitivos pueden ser evidentes en una serie de trastornos psiquiátricos. Distinguir el TOC de las condiciones de enmascaramiento o co-ocurrencia es importante porque las intervenciones pueden diferir.

Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (TAG), por ejemplo, pueden experimentar pensamientos rumiantes y ansiosos que imitan obsesiones. Las afecciones somatoformas, como la hipocondriasis o el trastorno dismórfico corporal, se caracterizan por una intensa preocupación por la enfermedad o la apariencia, respectivamente. Los comportamientos repetitivos o compulsivos se pueden observar en el control de los impulsos o en trastornos del desarrollo, como el juego patológico, la tricotilomanía y el trastorno de Asperger.

Para ayudar a diferenciar el TOC de estas afecciones, considere la función de los síntomas del paciente. En el TOC, las obsesiones se experimentan como ego-distónicas y generalmente causan gran ansiedad. Los pacientes con TOC realizan rituales compulsivos para aliviar la ansiedad, pero no obtienen placer de sus acciones. Contrasta esto con el comportamiento repetitivo de la tricotilomanía, comúnmente experimentado como placentero o gratificante, o con los pensamientos rumiantes de GAD, vistos como preocupaciones ego—sintónicas sobre situaciones de la vida real.

EVALUACIÓN DEL TOC, AFECCIONES COMÓRBIDAS

Cuando se sospecha una comorbilidad psiquiátrica con el TOC, una evaluación precisa y exhaustiva es clave para el tratamiento exitoso (Tabla 2).10-14

En las clínicas especializadas en TOC, la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (SCID-IV)15 o el Calendario de Entrevistas para Trastornos de Ansiedad para el DSM-IV (ADIS-IV)10 se administran de forma rutinaria para evaluar las afecciones comórbidas más comunes. En la práctica clínica, sin embargo, estos instrumentos pueden tardar hasta varias horas en realizarse, especialmente para pacientes que cumplen con los criterios para varios trastornos.

Una alternativa puede ser la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI).11 La MINI es una entrevista diagnóstica corta y estructurada para DSM-IV y CIE-10 que dura aproximadamente 15 minutos y examina la mayoría de las afecciones comórbidas con TOC. El MINI proporciona información menos detallada que el SCID-IV o el ADIS-IV, pero permite un diagnóstico rápido y preciso utilizando un formato estructurado.

Tabla 2

Herramientas de evaluación comunes para pacientes con sospecha de TOC

Entrevistas clínicas estructuradas Tiempo de administración Uso
Programa de Entrevistas de Trastornos de Ansiedad-IV (ADIS-IV) 2 + horas Evaluación detallada de los trastornos de ansiedad
Mini-Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI) 15 a 30 min Breve pantalla de diagnóstico
Medidas específicas del TOC
Yale-Brown Obsesivo Compulsivo Escala (YBOC) 30 min Gravedad y tipos de síntomas del TOC
Inventario Obsesivo Compulsivo Revisado (OCI-R) 5 a 10 min Autoinforme la gravedad de los síntomas del TOC
Fuente: Datos de referencias 10-14

Gravedad del TOC. Una vez que haya diagnosticado el TOC y cualquier afección concurrente, numerosas medidas de los síntomas pueden ayudarlo a evaluar los síntomas y la gravedad del TOC y planificar el tratamiento.

La Escala Obsesiva Compulsiva Marrón de Yale (YBOCS) es ampliamente utilizada.12,13 Incluye una lista de verificación de obsesiones y compulsiones comunes, además de 10 elementos que miden la interferencia con la vida diaria, la angustia, la resistencia, el control y el tiempo dedicado a los síntomas. Cada ítem tiene una puntuación de 0 a 4, para una puntuación total de 0 a 40.

El YBOC tiene una buena fiabilidad y validez, está disponible en versiones calificadas por el médico y autoevaluadas, y se puede administrar repetidamente para medir el progreso del tratamiento. Una Escala Obsesivo Compulsiva (CYBOC) de Yale-Brown para niños es útil para pacientes de 6 años a 17.16

TRATAMIENTO DE TOC SIN COMPLICACIONES

TCC. Cuando el TOC no es simultáneo con otro diagnóstico, las guías de consenso de expertos recomiendan la TCC como tratamiento de primera línea.17 La mayoría de los pacientes tratados con terapia de prevención de exposición y respuesta (ERP, por sus siglas en inglés), la TCC especializada para reducir la ansiedad que desencadena los síntomas obsesivo—compulsivos, informan de síntomas reducidos y, a menudo, mantienen esas ganancias con el tiempo.18

En las clínicas especializadas, los pacientes con frecuencia participan en ERP intensivo (2 horas al día, de 3 a 5 veces por semana durante aproximadamente 3 semanas). Aunque los estudios encuentran excelentes resultados con el tratamiento intensivo del TOC18, no siempre es práctico o indicado (como en pacientes con síntomas moderados). Los protocolos menos intensivos, como las sesiones quincenales, también han demostrado ser prometedores en estudios que examinan cómo la frecuencia de las sesiones afecta el resultado del tratamiento.19

Muchos estudios que respaldan la eficacia de ERP en TOC han incluido muestras relativamente homogéneas en condiciones bien controladas. Algunas investigaciones también han encontrado buenos efectos para la ERP cuando se incluyen pacientes con historiales de tratamiento complejos, farmacoterapia concomitante y afecciones comórbidas.20

Medicación. Los estudios de imágenes funcionales sugieren que el TOC es el resultado de la desregulación en el llamado «circuito TOC»: la corteza orbitofrontal, el cingulado anterior y el núcleo caudado. En los pacientes con TOC, la actividad metabólica en esta región aumenta en reposo en relación con los controles, aumenta aún más con los síntomas y disminuye después del tratamiento exitoso.21 La hipótesis de la serotonina, que surgió de la observación de que los síntomas del TOC respondían a los medicamentos serotoninérgicos pero no a los noradrenérgicos, sugiere una desregulación del sistema de serotonina en pacientes con TOC.

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