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RITMO Caso: Quando il Citalopram 20 mg non è Citalopram 20mg

82-anno-vecchio RITMO partecipante è stato dimesso dall’ospedale locale con 3 nuove prescrizioni psichiatriche:

  • Citalopram 20mg QAM
  • Valproic acid 500mg BID
  • Quetiapine 25mg QHS

i Suoi rilevanti PMH è significativo per ipertensiva malattia cardiaca, fibrillazione atriale, reflusso acido e per cui è in cura con:

  • Digoxin 125mcg QD per la fibrillazione atriale
  • Doxazosin 4 mg QD per l’ipertensione
  • Furosemide 80 mg QD per l’ipertensione
  • Losartan 50 mg QD per l’ipertensione
  • Metoprolol XL 50 mg QAM per l’ipertensione
  • cloruro di Potassio 20mEq QAM per la supplementazione di potassio (a causa di furosemide)
  • Omeprazole 20mg QAM per il reflusso acido

Dato che questo partecipante PMH e farmaci concomitanti, il farmacista clinico è preoccupato che questa nuova ricetta per citalopram potrebbe metterlo a rischio per il prolungamento dell’intervallo QT e aritmie cardiache potenzialmente fatali. Questo partecipante è stato dimesso con la dose massima raccomandata geriatrica di citalopram: 20 mg.

Recenti studi epidemiologici hanno dimostrato che dosi superiori a 20 mg in pazienti di età >60 anni aumentano il rischio di prolungamento del QT. Mentre il citalopram è stato prescritto alla dose di 20mg, il farmacista si rese conto che questo partecipante finirebbe con concentrazioni plasmatiche più elevate di quanto previsto da una dose tipica di 20mg a causa di “potenziamento cinetico” tramite inibizione competitiva.

Omeprazolo è un inibitore” moderato ” del CYP2C19. Citalopram è metabolizzato estesamente dal CYP2C19. Uno studio di farmacocinetica del 2010 ha dimostrato che dopo 18 giorni di trattamento concomitante con citalopram e omeprazolo 20 mg, le concentrazioni plasmatiche di citalopram erano circa il 120% più alte rispetto al trattamento senza omeprazolo concomitante.1 Pertanto, questo partecipante potrebbe potenzialmente finire con livelli plasmatici di citalopram più elevati di quelli tipicamente previsti da 20mg. In particolare, le concentrazioni plasmatiche di citalopram potrebbero essere equivalenti a > 40 mg – più del doppio delle attuali raccomandazioni di dosaggio geriatrico!

Inoltre, il trucco genetico del partecipante era sconosciuto:se fosse un “metabolizzatore povero” del CYP2C19, le concentrazioni plasmatiche di citalopram sarebbero ancora più alte.

Il rischio per il prolungamento dell’intervallo QT è ulteriormente aumentata, dato questo partecipante cardiaca storia, l’uso di furosemide (associata con disturbi elettrolitici) e quetiapina (associato con prolungamento dell’intervallo QT), e l’uso di digossina e metoprololo (entrambi possono rallentare la frequenza cardiaca e il precipitato, bradicardia, che è stato associato con un prolungamento dell’intervallo QT).

INTERVENTO CK:
Il farmacista clinico ha avvisato il medico dell’interazione citalopram-omeprazolo e ha raccomandato di passare l’inibitore della pompa protonica (PPI) a pantoprazolo, poiché non era clinicamente appropriato interrompere la terapia con PPI in quel momento. Pantoprazolo non inibisce CYP2C19 nella misura in cui omeprazolo fa, e non “aumentare” le concentrazioni plasmatiche di citalopram.

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