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ペースケース:シタロプラム20mgがシタロプラム20mgでない場合

82歳のPACE参加者は、3つの新しい精神科の処方箋で地元の病院から退院しました:

  • シタロプラム20mg QAM
  • バルプロ酸500mg BID
  • クエチアピン25mg QHS

彼の関連するPMHは、高血圧性心疾患、心房細動、および酸逆流に対して有意である。:

  • ジゴキシン125mcg qd心房細動
  • ドキサゾシン4mg qd高血圧
  • フロセミド80mg qd高血圧
  • ロサルタン50mg qd高血圧
  • メトプロロールXL50mg qam高血圧
  • メトプロロールXL50mg qam高血圧
  • メトプロロールXL50mg qam高血圧
  • メトプロロールXL50mg qam高血圧
  • メトプロロールXL50mg qam高血圧
  • メトプロロールXL50mg qam高血圧
  • メトプロロールXL50mg qam8414>
  • 塩化カリウム20meq qamカリウム補充用(フロセミドによる)
  • オメプラゾール20Mg QAM酸逆流用

この参加者のPMHおよび併用薬を考えると、臨床薬剤師は、シタロプラムのこの新しい処方がQT延長およびqt延長の危険にさらされる可能性があることを懸念していた。 潜在的に致命的な心臓不整脈。 この参加者は、シタロプラムの最大高齢者推奨用量:20mgで退院した。

最近の疫学研究では、>60歳の患者で20mgを超える用量がQT延長のリスクを増加させることが示されています。 Citalopramが20mg線量で規定された間、薬剤師はこの関係者が競争の阻止によって”運動後押し”による典型的な20mg線量から予想されるより高い血しょう集中

オメプラゾールは”中等度の”CYP2C19阻害剤である。 シタロプラムはCYP2C19によって広範囲に代謝される。 2010年のpharmacokinetic調査はcitalopramおよびomeprazole20mgとの同時処置の18日後に、citalopram血しょう集中が同時omeprazoleなしの処置対より高いおよそ120%であったことを示しました。従って1、この関係者は可能性としては20mgから普通予想されるより高いcitalopram血しょうレベルで終わることができます。 具体的には、citalopram血しょう集中は>40mgと同等であることができます—現在の老人の投薬の推薦を倍増するより多く!

さらに、参加者の遺伝的構成は不明であった:彼がCYP2C19″貧しい代謝産物”であれば、シタロプラムの血漿濃度はさらに高くなるだろう。

この参加者の心臓病歴、フロセミド(電解質障害に関連する)およびクエチアピン(QT延長に関連する)の使用、ジゴキシンおよびメトプロロールの使用(両方とも心拍数を遅くし、qt延長に関連する徐脈を沈殿させる可能性がある)を考えると、QT延長のリスクはさらに増加する。

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臨床薬剤師はシタロプラム-オメプラゾール相互作用の医師に警告し、当時PPI療法を中止することは臨床的に適切ではなかったため、プロトンポンプ阻害剤(PPI)をパントプラゾールに切り替えることを推奨した。 PantoprazoleはOMEPRAZOLEがし、citalopramの血しょう集中を”後押ししない”程度にCYP2C19を禁じません。

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