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Por S. Evelyn Stewart, M. D., Psiquiatra Infantil, MGH TOC Clínicas, Professor Assistente, faculdade de Medicina de Harvard, EUA

Reproduzido com permissão do OCD Newsletter, Volume 22, Número 3, Verão de 2008. Publicado pela OC Foundation Inc., AMERICA. Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC)é uma das doenças psiquiátricas mais comuns que afetam crianças e adolescentes. Anteriormente considerado raro, o TOC é relatado para ocorrer em 1-3% das pessoas. É a quarta doença mental mais comum após fobias, abuso de substâncias e depressão maior. O TOC tem picos de início em duas fases diferentes da vida: pré-adolescência e início da idade adulta. Por volta das idades de 10 a 12 anos, ocorre o primeiro pico de casos de TOC. Desta vez, muitas vezes coincide com o aumento das pressões escolares e de desempenho, além de alterações biológicas do cérebro e do corpo que acompanham a puberdade.
o segundo pico ocorre no início da idade adulta, também durante um período de transição do desenvolvimento, quando os estresses educacionais e ocupacionais tendem a ser altos. Tem sido argumentado que o TOC de início infantil pode representar um subtipo único do transtorno com características distintas. Este artigo enfoca o TOC como ocorre em crianças e adolescentes, em comparação com o TOC em adultos.
numerosos adultos afetados pelo TOC tiveram início na infância de sua doença. Infelizmente, muitos desses indivíduos passaram pela infância antes de reconhecer que tinham TOC. Sem uma explicação alternativa, eles podem ter acreditado que eram “loucos” ou que devem manter suas preocupações e comportamentos como um segredo vergonhoso. Estão sendo feitos esforços para aumentar a conscientização e o reconhecimento dessa doença tratável nas escolas e na população em geral.

sintomas do TOC

a apresentação do TOC é muito semelhante em crianças, adolescentes e adultos. Pessoas com TOC têm pensamentos ou imagens repetitivas que não podem controlar, e a ansiedade causada por esses pensamentos leva a impulsos ou ações que são angustiantes, demoradas ou limitantes ao funcionamento normal. De nota especial, a insistência em comportamentos repetitivos ou “apenas certos” que ocorre durante o estágio de “dois terríveis” em crianças pequenas é distinta dos sintomas de TOC relacionados à doença. Estes servem como parte do desenvolvimento normal da criança, em contraste com os sintomas do TOC, que prejudicam a função e distraem a criança de aprender tarefas normais de desenvolvimento. Uma maneira que a infância / adolescente TOC difere do TOC em adultos é que os jovens nem sempre percebem que seus pensamentos, preocupações ou comportamentos são excessivos. Por exemplo, enquanto um OCD afetados adulto pode reconhecer que a interrupção de um ritual supersticioso é desejável, um OCD-filho afectado pode visualizar o ritual como um literalmente de proteção ato (por exemplo, uma criança que não quer parar de ter medo de germes ou interrompa repetidamente a lavagem, em comparação com um adulto que quer desesperadamente ser capaz de parar e perder as preocupações).
uma segunda distinção entre os sintomas do TOC entre as faixas etárias é o conteúdo das obsessões incapacitantes ecompulsões. Todas as categorias de sintomas de TOC adultos podem aparecer em crianças e adolescentes, incluindo obsessões sexuais, agressivas e religiosas. No entanto, as taxas desses tipos de sintomas tendem a diferir por idade. Sintomas religiosos e somáticos (relacionados ao corpo ou à saúde) parecem ser mais comuns em grupos de crianças versus adolescentes ou adultos e ordenar e acumular sintomas mais comuns em grupos de crianças/adolescentes versus adultos. Há também sintomas que são particularmente observados em crianças, incluindo obsessões “certas”, compulsões envolvendo outras pessoas, como pais, e rituais supersticiosos. Outro sintoma do TOC na infância é o medo intenso ou a evitação de um irmão “contaminado”, levando a uma interrupção acentuada do funcionamento da família. Ao longo da vida, os pacientes com TOC geralmente experimentam mais de um tipo de sintoma ao mesmo tempo, e os sintomas também mudam frequentemente ao longo do curso de longo prazo. Existem grupos de sintomas que tendem a ficar juntos (esses grupos de sintomas também são conhecidos como dimensões ou fatores dos sintomas). Isso é verdade para crianças, adolescentes e adultos. Embora os sintomas de uma pessoa possam mudar ao longo do tempo, parece que eles geralmente permanecem dentro do mesmo grupo de sintomas para um determinado indivíduo. Existem quatro grupos comumente descritos, que incluem: 1) Sintomas de contaminação e limpeza, 2) acumulação de obsessões e compulsões, 3) simetria/ordenação/repetição de sintomas e 4) sintomas agressivos/religiosos/sexuais/somáticos e de verificação. Atualmente, não está claro se a infância e o TOC de início adulto diferem significativamente em termos de seu curso de longo prazo. No estudo de TOC mais longo até o momento em adultos, após um tempo médio de 47 anos a partir da avaliação inicial, 20% dos pacientes não apresentaram sintomas e 28% apresentaram alguns sintomas, mas não TOC completo. Uma meta-análise de resultados de longo prazo do TOC infantil (uma análise de estudos anteriores combinados) descobriu que 40% não tinham sintomas de TOC e 19% tinham alguns sintomas, mas não TOC completo, quando foram vistos no acompanhamento de longo prazo.Acredita-se que as causas potenciais do TOC em crianças e adolescentes resultem de uma combinação de fatores de risco genéticos, biológicos e ambientais que se combinam dentro de um indivíduo específico em um determinado momento para desencadear o início da doença. Os gatilhos biológicos ou ambientais podem incluir a resposta do sistema imunológico de uma criança a doenças como estreptococos na garganta. Isso ocorre em um subgrupo de TOC relatado de casos de início infantil chamado PANDAS (distúrbios neuropsiquiátricos autoimunes pediátricos associados ao estreptococo). Entre as crianças, acredita-se que as causas genéticas contribuam aproximadamente 45-65% do risco de desenvolver TOC. Estudos sugeriram que as crianças geralmente apresentam sintomas de TOC diferentes de seus pais. Isso argumenta contra a noção de que o TOC em famílias é um resultado puro de crianças imitando os sintomas do TOC de seus pais. Ter um histórico familiar de TOC é atualmente um dos preditores de risco mais fortes para o desenvolvimento de TOC. No entanto, isso não significa que todas as crianças de um adulto afetado pelo TOC desenvolverão essa doença. Apesar do progresso no estudo da genética do TOC, nenhum “gene do TOC” foi identificado como uma das principais causas do TOC. A partir de estudos com gêmeos e estudos familiares, a genética parece desempenhar um papel maior (tendo taxas de herdabilidade mais altas) como causa de início na infância versus TOC de início adulto. Por exemplo, parentes de adultos com TOC possuem um risco quatro vezes maior de desenvolver o transtorno (8%), enquanto parentes de pessoas com TOC de início infantil têm um risco cinco a oito vezes maior de desenvolvê-lo (10-17%).

tratamento para TOC em crianças e adolescentes

um dos primeiros e mais centrais aspectos do manejo do TOC para crianças é a educação. Tanto a criança quanto a família devem ter certeza de que os sintomas estão de acordo com uma doença conhecida e tratável, em vez de sinalizar “hábitos estranhos”, mau comportamento ou desafio. Quando sintomas duradouros causam sofrimento significativo ou prejudicam o funcionamento familiar, escolar ou social, eles não podem mais ser atribuídos a uma fase passageira. Freqüentemente, aprender que esses sintomas fazem parte de uma doença conhecida traz alívio tanto para a criança quanto para a família, “desmistificando” os sintomas. Uma vez que o TOC tende a piorar durante os momentos de estresse, o alívio associado ao recebimento de um diagnóstico preciso e plano de tratamento sozinho pode levar à diminuição da gravidade dos sintomas. Os princípios centrais do tratamento do TOC são semelhantes para a infância / doença adolescente e adulta. Esses tratamentos incluem educação individual e familiar, terapia cognitivo-comportamental, terapia cognitiva e gerenciamento de medicamentos. A psicoeducação sobre TOC deve incluir incentivo para minimizar a frequência ritual, acomodação familiar dos sintomas e evitar lugares ou atividades que possam desencadear sintomas de TOC. Embora não seja formalmente estudado, é provável que as famílias com crianças afetadas pelo TOC possam estar mais inclinadas a tentar “resgatar” a criança dos sintomas. Esse comportamento pode incluir a realização de rituais para a criança, permitindo que a criança evite gatilhos e respondendo a uma busca excessiva de segurança. Infelizmente, todas essas ações levam ao agravamento em vez de melhora do TOC. As etapas de gerenciamento além do diagnóstico e da educação familiar são iniciar a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e/ou um ensaio de medicação com inibidor de recaptação de serotonina (SRI). Infelizmente, a maioria das crianças afetadas pelo TOC não recebe TCC como parte inicial de seu plano de tratamento. Isso provavelmente se deve à disponibilidade limitada da comunidade e do hospital de clínicos de TCC com experiência em TOC. A maioria das crianças que iniciam o tratamento com TCC é capaz de concluir essa abordagem (75%) e até 70% das pessoas que fazem TCC experimentam pelo menos alguma melhora. É importante notar que o tratamento com treinamento de relaxamento ou psicoterapia “falante” (psicodinâmica) por si só não demonstrou melhorar o TOC. Inibidores da recaptação da serotonina, incluindo inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e clomipramina são tratamentos eficazes para TOC em crianças/adolescentes. Entre 60-70% dos pacientes têm uma resposta satisfatória durante os dois primeiros ensaios SRI. Essa forma de tratamento freqüentemente leva à diminuição da gravidade dos sintomas, em vez de uma “cura” dos sintomas, no entanto. Além disso, sugestões recentes de que esses medicamentos podem levar ao pensamento suicida em um pequeno grupo de crianças exigem que ocorra um monitoramento especial, especialmente ao iniciar ou aumentar a dosagem. Os preditores de boa resposta ao tratamento inicial do TOC em crianças (com TCC e/ou SRI) incluem consciência de ter TOC, menos obsessões e compulsões, obsessões menos graves, menor comprometimento acadêmico e funcional, menor estresse parental relacionado à Acomodação e ausência de distúrbios comportamentais perturbadores.

resumo

o transtorno obsessivo-compulsivo é uma doença mental que freqüentemente afeta crianças e adolescentes. Pode ser sub-reconhecido pelos pais, professores e outros cuidadores devido à natureza secreta do transtorno e sua vergonha associada. O diagnóstico imediato de TOC entre crianças e adolescentes afetados é necessário para limitar o sofrimento diretamente resultante do TOC, além da distração do desenvolvimento normal da infância que essa doença traz. Felizmente, o progresso está sendo feito na compreensão dos fundamentos genéticos e biológicos da desordem. Estes avanços conduzirão idealmente a aproximações melhoradas para impedir, tratar e, eventualmente, potencialmente curar esta desordem comum da infância.

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