Um 82-ano-velho RITMO participante recebeu alta do hospital local, com 3 novas psiquiátrica prescrições:

• Citalopram 20mg QAM
• ácido Valpróico 500mg LANCE
• Quetiapina 25mg QHS

Sua relevantes PMH é significativo para hipertensiva doença cardíaca, fibrilação atrial, e o refluxo ácido para a qual ele está sendo tratado com:

• Digoxina 125mcg QD para a fibrilação atrial
• Doxazosin 4mg QD para hipertensão
• Furosemide 80 mg QD por hipertensão
• Losartan 50mg QD para hipertensão
• Metoprolol XL 50mg QAM para hipertensão
• cloreto de Potássio 20mEq QAM para suplementação de potássio (devido à furosemida)
• Omeprazol 20mg QAM para o refluxo ácido

Dado este participante do PMH e concomitante de medicamentos, o farmacêutico clínico, estava preocupado com esta nova receita de citalopram pode colocá-lo em risco de prolongamento QT e arritmias cardíacas potencialmente fatais. Este participante recebeu alta na dose máxima recomendada geriátrica de citalopram: 20mg.

estudos epidemiológicos recentes mostraram que doses superiores a 20 mg em pacientes >60 anos de idade aumentam o risco de prolongamento do intervalo QT. Enquanto o citalopram foi prescrito na dose de 20mg, o farmacêutico percebeu que esse participante acabaria com concentrações plasmáticas mais altas do que o previsto de uma dose típica de 20mg devido ao “aumento cinético” por meio de inibição competitiva.

o omeprazol é um inibidor” moderado ” do CYP2C19. O Citalopram é metabolizado extensivamente pelo CYP2C19. Um estudo farmacocinético de 2010 mostrou que, após 18 dias de tratamento concomitante com citalopram e omeprazol 20mg, as concentrações plasmáticas de citalopram foram aproximadamente 120% maiores em relação ao tratamento sem omeprazol concomitante.1 Portanto, este participante poderia potencialmente acabar com níveis plasmáticos de citalopram mais altos do que o normalmente esperado de 20mg. Especificamente, as concentrações plasmáticas de citalopram podem ser equivalentes a > 40mg – mais do que o dobro das recomendações atuais de dosagem geriátrica!Além disso, a composição genética do participante era desconhecida: se ele fosse um “metabolizador pobre” do CYP2C19, as concentrações plasmáticas de citalopram seriam ainda maiores ainda.

O risco de prolongamento QT é ainda maior, dado este participante cardíaca da história, o uso de furosemida (associado com electrólitos), e quetiapina (associado com prolongamento QT), e o uso de digoxina e metoprolol (tanto pode diminuir a frequência cardíaca e o precipitado bradicardia, que tem sido associado com prolongamento QT).

INTERVENÇÃO CK:
o farmacêutico clínico alertou o médico da interação citalopram-omeprazol e recomendou a troca do inibidor da bomba de prótons (PPI) para pantoprazol, uma vez que não era clinicamente apropriado interromper a terapia com PPI no momento. O pantoprazol não inibe o CYP2C19 na medida em que o omeprazol o inibe e não “aumenta” as concentrações plasmáticas do citalopram.