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Tratamento do TOC em pacientes com comorbidade psiquiátrica

comorbidades Psiquiátricas complicar o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e são muito mais a regra do que a exceção na prática clínica (Tabela 1).1-6 mesmo assim, surpreendentemente poucos estudos examinaram os efeitos das comorbidades no tratamento do TOC, e os resultados foram misturados.

para o paciente típico com sintomas obsessivo-compulsivos, discutimos nossa experiência e evidências que sustentam:

  • clinicamente ferramentas úteis para diferenciar o TOC a partir de outros obsessiva e distúrbios de ansiedade
  • como endereço de comorbidades que podem representar perigo ou seria evitar que uma psicoterapia eficaz
  • como modificar primeira linha de tratamentos do TOC—terapia cognitivo-comportamental (TCC) e inibidores da recaptação da serotonina (SRIs)7 a 9—para também gerenciar a maioria dos transtornos comórbidos.

Tabela 1

Comum comorbidades psiquiátricas com TOC

Comorbidades prevalência Estimada em portadores do TOC
transtornos de Personalidade 63%
O disorder depressive principal 28 a 31%
Simples fobia 7 48%
fobia Social 11 16%
transtorno Bipolar 15%
Transtornos alimentares 8 13%
Álcool abuso 8%
transtorno do Pânico 6 12%
síndrome de Tourette ou síndrome de tic transtornos 6 7%
Fonte: Dados de referências 1-6

É TOC PRIMÁRIA?

pensamentos obsessivos semelhantes ao TOC ou comportamentos repetitivos podem ser evidentes em vários transtornos psiquiátricos. Distinguir o TOC de condições mascaradas ou co-ocorridas é importante porque as intervenções podem diferir.

pacientes com transtorno de ansiedade generalizada (tag), por exemplo, podem experimentar pensamentos ruminativos e ansiosos que imitam obsessões. Condições somatoformes, como hipocondria ou distúrbio dismórfico corporal, são caracterizadas por intensa preocupação com doença ou aparência, respectivamente. Comportamentos repetitivos ou compulsivos podem ser vistos no controle de impulsos ou distúrbios do desenvolvimento, como jogos de azar patológicos, tricotilomania e transtorno de Asperger.

para ajudar a diferenciar o TOC dessas condições, considere a função dos sintomas de um paciente. No TOC, as obsessões são experimentadas como ego-distônicas e geralmente causam grande ansiedade. Os pacientes com TOC realizam rituais compulsivos para aliviar a ansiedade, mas não obtêm prazer com suas ações. Compare isso com o comportamento repetitivo da tricotilomania—comumente experimentado como prazeroso ou gratificante—ou com os pensamentos ruminativos de GAD—visto como preocupações ego-sintônicas sobre situações da vida real.

avaliando TOC, condições comórbidas

quando você suspeita de comorbidade psiquiátrica com TOC, uma avaliação precisa e completa é fundamental para o sucesso do tratamento (Tabela 2).10-14

em clínicas especializadas de TOC, a entrevista clínica estruturada para DSM-IV (SCID-IV)15 ou o cronograma de entrevista de transtornos de ansiedade para o DSM-IV (ADIS-IV)10 são administrados rotineiramente para avaliar as condições comórbidas mais comuns. Na prática clínica, no entanto, esses instrumentos podem levar até várias horas para serem executados, especialmente para pacientes que atendem aos critérios para vários distúrbios.

uma alternativa pode ser a mini International Neuropsychiatric Interview (MINI).11 O MINI é uma entrevista curta, estruturada e diagnóstica para DSM-IV e CID-10 que leva cerca de 15 minutos e telas para a maioria das condições comumente comórbidas com TOC. O MINI fornece informações menos detalhadas do que o SCID-IV ou o ADIS-IV, mas permite um diagnóstico rápido e preciso ao usar um formato estruturado.

Tabela 2

Comum de ferramentas de avaliação de pacientes com suspeita de TOC

Estruturado de entrevistas clínicas Tempo para administrar Usar
Transtornos de Ansiedade Agenda de entrevistas-IV (ADIS-IV) 2+ horas Detalhada avaliação de transtornos de ansiedade
Mini International Neuropsychiatric interview (MINI) 15 a 30 min Breve tela para o diagnóstico
TOC-medidas específicas
Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS) 30 min Gravidade e o TOC sintoma tipos de
Obsessive Compulsive Inventory-Revised (OCI-R) 5 a 10 min Auto-relatório de gravidade dos sintomas do TOC
Fonte: Dados de referências 10-14

TOC gravidade. Depois de ter diagnosticado TOC e quaisquer condições de co-ocorrência, inúmeras medidas de sintomas podem ajudá-lo a avaliar os sintomas e gravidade do TOC e planejar o tratamento.

a escala obsessivo-compulsiva Yale-Brown (YBOCS) é amplamente utilizada.12,13 inclui uma lista de verificação de obsessões e compulsões comuns, além de 10 itens que medem interferência na vida diária, angústia, resistência, controle e tempo gasto com os sintomas. Cada item é pontuado de 0 a 4, para uma pontuação total de 0 a 40.

o YBOCS tem boa confiabilidade e validade, está disponível nas versões com classificação clínica e autoavaliação e pode ser administrado repetidamente para medir o progresso do tratamento. Uma escala obsessivo-compulsiva Infantil Yale-Brown (CYBOCS) é útil para pacientes de 6 a 17.16

tratamento do TOC não complicado

TCC. Quando o TOC não é concomitante a outro diagnóstico, as Diretrizes de consenso de especialistas recomendam a TCC como tratamento de primeira linha.17 a maioria dos pacientes tratados com terapia de exposição e prevenção de resposta (ERP)—a TCC especializada para reduzir a ansiedade que desencadeia sintomas obsessivo-compulsivos—relatam sintomas reduzidos e muitas vezes mantêm esses ganhos ao longo do tempo.18

em clínicas especializadas, os pacientes freqüentemente se envolvem em ERP intensivo (2 horas por dia, 3 a 5 vezes por semana por cerca de 3 semanas). Embora os estudos encontrem excelentes resultados com o tratamento intensivo do TOC, 18 nem sempre é prático ou indicado (como em pacientes com sintomas moderados). Protocolos menos intensivos, como sessões quinzenais, também se mostraram promissores em estudos que examinam como a frequência da sessão afeta o resultado do tratamento.19

muitos estudos que apoiam a eficácia do ERP no TOC incluíram amostras relativamente homogêneas sob condições bem controladas. Algumas investigações também encontraram bons efeitos para o ERP ao incluir pacientes com histórico de tratamento complexo, farmacoterapia concomitante e condições comórbidas.20

medicação. Estudos de Imagem Funcional sugerem que o TOC resulta da desregulação no chamado “Circuito do TOC”—o córtex orbitofrontal, cingulado anterior e núcleo caudado. Em pacientes com TOC, a atividade metabólica nesta região é aumentada em repouso em relação aos controles, aumenta ainda mais com os sintomas e diminui após o tratamento bem-sucedido.21 a hipótese da serotonina-que emergiu da observação de que os sintomas do TOC responderam aos medicamentos serotoninérgicos, mas não aos noradrenérgicos—sugere desregulação do sistema da serotonina em pacientes com TOC.

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