Articles

tratarea TOC la pacienții cu comorbiditate psihiatrică

comorbiditățile psihiatrice complică tratamentul tulburării obsesiv-compulsive (toc) și sunt mult mai mult regula decât excepția în practica clinică (Tabelul 1).1-6 chiar și așa, surprinzător de puține studii au examinat efectele comorbidităților asupra tratamentului toc, iar rezultatele au fost mixte.

pentru pacientul tipic cu simptome obsesiv-compulsive, discutăm experiența și dovezile noastre care susțin:

  • instrumente utile clinic pentru a diferenția toc de alte tulburări obsesive și de anxietate
  • cum să abordăm comorbiditățile care prezintă un pericol acut sau ar preveni psihoterapia eficientă
  • cum să modificăm tratamentele toc de primă linie-terapia cognitiv comportamentală (TCC) și inhibitorii recaptării serotoninei (SRIs)7-9—pentru a gestiona, de asemenea, majoritatea tulburărilor comorbide.

Tabelul 1

comorbidități psihiatrice frecvente cu toc

comorbidități prevalența estimată la pacienții cu toc
tulburări de personalitate 63%
tulburare depresivă majoră 28 până la 31%
fobie simplă 7 la 48%
fobia socială 11 la 16%
tulburare bipolară 15%
tulburări de alimentație 8 to 13%
alcool abuz 8%
tulburare de panică 6 până la 12%
sindromul Tourette sau tulburările tic 6 la 7%
Sursa: date din referințe 1-6

este toc primar?

gândurile obsesive sau comportamentele repetitive asemănătoare TOC pot fi evidente într-o serie de tulburări psihiatrice. Distingerea toc de condițiile de mascare sau de co-apariție este importantă, deoarece intervențiile pot diferi.

pacienții cu tulburare de anxietate generalizată (GAD), de exemplu, pot prezenta gânduri rumegătoare, anxioase, care imită obsesiile. Condițiile somatoforme, cum ar fi hipocondriaza sau tulburarea dismorfică a corpului, se caracterizează printr-o preocupare intensă cu boala sau, respectiv, aspectul. Comportamentele Repetitive sau compulsive pot fi observate în controlul impulsurilor sau tulburări de dezvoltare, cum ar fi jocurile de noroc patologice, trichotillomania și tulburarea Asperger.

pentru a ajuta la diferențierea toc de aceste condiții, luați în considerare funcția simptomelor unui pacient. În toc, obsesiile sunt experimentate ca ego-distonice și, în general, provoacă o mare anxietate. Pacienții cu toc efectuează ritualuri compulsive pentru a atenua anxietatea, dar nu câștigă plăcere din acțiunile lor. Contrastează acest lucru cu comportamentul repetitiv al tricotilomaniei—experimentat în mod obișnuit ca plăcut sau plăcut—sau cu gândurile rumegătoare ale lui GAD-văzute ca griji ego-sintonice cu privire la situațiile din viața reală.

evaluarea afecțiunilor toc, comorbide

când suspectați comorbiditatea psihiatrică cu toc, o evaluare corectă și amănunțită este esențială pentru succesul tratamentului (Tabelul 2).10-14

în clinicile de specialitate toc, interviul Clinic structurat pentru DSM-IV (SCID-IV)15 sau programul de interviu pentru tulburările de anxietate pentru DSM-IV (ADIS-IV)10 sunt date în mod obișnuit pentru a evalua cele mai frecvente afecțiuni comorbide. Cu toate acestea, în practica clinică, aceste instrumente pot dura până la câteva ore, în special pentru pacienții care îndeplinesc criteriile pentru mai multe tulburări.

o alternativă poate fi mini International neuropsihiatric Interview (MINI).11 MINI este un scurt, structurat, interviu de diagnostic pentru DSM-IV și ICD-10, care durează aproximativ 15 minute și ecrane pentru cele mai multe condiții frecvent comorbide cu toc. MINI oferă informații mai puțin detaliate decât SCID-IV sau ADIS-IV, dar permite un diagnostic rapid și precis în timp ce utilizați un format structurat.

Tabelul 2

instrumente comune de evaluare pentru pacienții cu toc suspectate

interviuri clinice structurate timpul de administrare utilizare
tulburări de anxietate programul interviului-IV (ADIS-IV) 2 + ore evaluarea detaliată a tulburărilor de anxietate
mini-interviu neuropsihiatric internațional (MINI) 15 până la 30 min scurt ecran pentru diagnostic
măsuri specifice toc
Yale-Brown obsesiv-compulsiv Scala (YBOCS) 30 min severitatea și tipurile de simptome toc
inventarul obsesiv compulsiv-revizuit (OCI-R) 5 până la 10 min auto-raportați severitatea simptomelor toc
Sursa: date din referințe 10-14

toc severitate. După ce ați diagnosticat toc și orice afecțiuni co-apărute, numeroase măsuri de simptome vă pot ajuta să evaluați simptomele TOC și severitatea și să planificați tratamentul.

Scala obsesiv-compulsivă Yale-Brown (YBOCS) este utilizată pe scară largă.12,13 include o listă de verificare a obsesiilor și compulsiilor comune plus 10 articole care măsoară interferența cu viața de zi cu zi, stresul, rezistența, controlul și timpul petrecut pe simptome. Fiecare element este marcat de la 0 la 4, pentru un scor total de la 0 la 40.

YBOCS are o fiabilitate și o valabilitate bună, este disponibil atât în versiunile evaluate de clinician, cât și în cele auto-evaluate și poate fi administrat în mod repetat pentru a măsura progresul tratamentului. O scară obsesiv-compulsivă Yale-Brown pentru copii (CYBOCS) este utilă pentru pacienții cu vârste cuprinse între 6 și 17.16

tratarea toc necomplicate

CBT. Când toc nu este concomitent cu un alt diagnostic, orientările consensului experților recomandă CBT ca tratament de primă linie.17 majoritatea pacienților tratați cu terapia de prevenire a expunerii și răspunsului (ERP)—CBT specializat pentru reducerea anxietății care declanșează simptomele obsesiv-compulsive—raportează simptome reduse și adesea mențin aceste câștiguri în timp.18

în clinicile de specialitate, pacienții se angajează frecvent în ERP intensiv (2 ore pe zi, de 3 până la 5 ori pe săptămână timp de aproximativ 3 săptămâni). Deși studiile găsesc rezultate excelente cu tratament intensiv toc,18 nu este întotdeauna practic sau indicat (ca la pacienții cu simptome moderate). Protocoalele mai puțin intensive, cum ar fi sesiunile de două ori pe săptămână, au arătat, de asemenea, promisiuni în studiile care examinează modul în care frecvența sesiunii afectează rezultatul tratamentului.19

multe studii care susțin eficacitatea ERP în TOC au inclus probe relativ omogene în condiții bine controlate. Unele investigații au găsit, de asemenea, efecte bune pentru ERP atunci când includ pacienți cu istorii complexe de tratament, farmacoterapie concomitentă și afecțiuni comorbide.20

medicamente. Studiile imagistice funcționale sugerează că TOC rezultă din dereglarea în așa-numitul „circuit toc” – cortexul orbitofrontal, cingulatul anterior și nucleul caudat. La pacienții cu toc, activitatea metabolică în această regiune este crescută în repaus în raport cu controalele, crește în continuare cu simptomele și scade după un tratament de succes.21 ipoteza serotoninei—care a apărut din observația că simptomele TOC au răspuns la medicamentele serotoninergice, dar nu la cele noradrenergice—sugerează dereglarea sistemului serotoninei la pacienții cu toc.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.